Az elmúlt pár száz évben a szülést egyre nagyobb mértékben befolyásolta az orvosi technológia, olyannyira, hogy jelenleg a legtöbb nyugati országban az orvosi beavatkozásokat teljesen normálisnak tekintik. Richard Johanson és kollégái amellett érvelnek, hogy a normál lefolyású szülés talán túlságosan is medikalizálódott, és hogy a normális szülés magasabb aránya a szülésről alkotott szemlélettel, a tapasztalati tényekre alapozott (evidence-based) gyakorlat alkalmazásával és a csapatmunkával áll összefüggésben.
A 17. századig a szülés a világon szinte mindenhol szigorúan a nők hatáskörébe tartozott, a kórházi szülés pedig, néhány nagyvárost leszámítva, egészen a 20. századig ismeretlen volt. A fogó feltalálását megelőzően férfiak csak olyan komplikált szüléseknél közreműködtek, ahol a fejletlen eszközök használatából adódóan a babák kivétel nélkül, az anyák pedig az esetek nagy részében meghaltak. A fogót alkalmazó műtéti szülésbefejezés fémjelezte az egész szülészeti érát. A 19. és 20. században a fájdalomcsillapítás, az altatás, a császármetszés különféle formáinak fejlődésével, illetve a biztonságos vérátömlesztés lehetőségével az orvosi befolyás tovább erősödött. Először az antiszeptikus és aszeptikus technikák, azt követően a szulfonamidok (antibakteriális hatású molekulák) alkalmazásával, illetve a gyermekágyi vérmérgezés (puerperal sepsis) sikeres kezelésével csökkent az anyai halálozás mértéke, ami miatt a kórházak korábban a szülő nők életét veszélyeztették.
Összefoglalás
A szülész-nőgyógyászok életmentő szerepet játszanak azokban az esetekben, amikor a várandósság alatt vagy a szülés folyamán komplikációk lépnek fel.
A gazdaságilag fejlett országokban ugyanakkor a szülész-nőgyógyászok jelenléte és az orvosi beavatkozások alkalmazása a normál lefolyású szülés esetén is rutinszerűvé vált anélkül, hogy azok hatékonyságát igazolták volna.
Az orvosi beavatkozások növekedését a következő faktorok valószínűsítik: magánpraxis fenntartása, félelem egy lehetséges műhibapertől, az anya kizárása a döntési folyamatokból.
A tapasztalatokból arra következtetünk, hogy a normál lefolyású szülés magasabb aránya a szülésről alkotott szemlélettel, a tapasztalati tényekre alapozott (evidence-based) gyakorlat alkalmazásával és a csapatmunkával áll összefüggésben.
Medikalizáció és biztonságos anyaság
Az anyai halálozás mértéke a nyugati országokban a 20. században folyamatosan csökkent. Az Egészségügyi Világszervezet és az Unicef szerint 1990-ben az anyai halálozás aránya az összes szülésre nézve a leginkább fejlett országokban 27:100 000, a kevésbé fejlett országokban 480:100 000, míg Kelet- és Nyugat-Afrikában 1000:100 000 volt. A WHO becslése szerint az összes nő közel 15%-nál lép fel a szülés során olyan komplikáció, amely azonnali és szakszerű ellátást igényel, illetve annak hiányában az anya meghal, vagy maradandó károsodást szenved. Ez azt is jelenti, hogy komplikáció esetén az anyáknak a szakképzett bábák mellett orvosi ellátásra is szükségük van. Egy észak-amerikai vallási közösségben, ahol a szaksegítség minden formáját elutasítják, az anyai halálozás mértéke az elmúlt száz évben nem változott. Mindezek ellenére az anyai, perinatális és csecsemőkori halálozás csökkenése Nyugaton sokkal inkább a fertőzések kezelésében elért eredményeknek, a kisebb családmodell elterjedésének, az életszínvonal növekedésének, és a jobb minőségű táplálkozásnak tulajdonítható. A tények gondos mérlegelését követően hiba volna azt feltételezni, hogy az elérhető szülészeti-nőgyógyászati ellátás minden esetben jótékony hatású volt. Angliában és Walesben például az 1930-as években az anyai halálozás alacsonyabb volt azoknak a nőknek a körében, akiknek a férje kétkezi munkát végzett, és akiket bábák gondoztak, míg magasabb azok között a nők között, akik szellemi foglalkozású férfiakkal házasodtak, és nagyobb valószínűséggel vették igénybe az orvos gondozását.
Az indokolatlan beavatkozások számának növekedése
Az elmúlt két évtizedben, a világnak különösen azon a részein, ahol a magánpraxisok rendszere virágzásnak indult, a normál lefolyású szülések is egyre nagyobb arányban kerültek a szülész-nőgyógyászok irányítása alá, miközben a komplikált szülések továbbra is az ő hatáskörükbe tartoztak. Sok országban azok a nők is rutinszerűen kapnak infúziót és oxitocint a vajúdásuk alatt, akiknek a várandóssága komplikációmentes volt. Ugyanígy arra buzdítják őket, hogy kérjenek epidurális érzéstelenítést, és fogadják el a magzat folyamatos elektromos monitorozását. A vajúdás gyakran zajlik fekvő helyzetben, a szülés pedig az ún. kőmetsző helyzetben (amikor az anya háton fekszik, lábait térdben behajlítva széles terpeszben a mellkasához húzza, vagy azokat a szülőágy kengyelébe rögzítik). A gátmetszés, illetve a gátsérülés teljesen általános. Ahogyan a vajúdás során alkalmazott beavatkozások száma emelkedik, úgy emelkedik a sürgősségi beavatkozások száma is. A császármetszések aránya az Egyesült Államokban, Kanadában, Olaszországban és Nagy-Britanniában 20% körül van; a romló statisztikákat a szülész-nőgyógyászoknak igazolniuk kell, azokért felelősségre vonhatóknak kell lenniük.
Brazíliában a császármetszések aránya 36%, amit gyakran magyaráznak azzal, hogy különösen a jómódú nők körében rendkívül nagy az igény a császármetszésre. Hopkins azonban kimutatta, hogy az orvosok aktív szerepet játszanak a döntéshozatalban, tudásukat és tekintélyüket felhasználva arról győzik meg a nőket, hogy válasszák a császármetszést.
Spanyolországban rutinszerűen alkalmazzák a beöntést, a borotválást és a gátmetszést; ezt a gyakorlatot az eredmények nem támasztják alá, és szemben áll a WHO ide vonatkozó ajánlásaival is. A szülés egyre kiterjedtebb medikalizálását a császármetszések itteni aránya is tükrözi, amely az egyik legmagasabb Európában (Katalóniában pl. az elmúlt öt év alatt 40%-al nőtt a császármetszések aránya, az összes szülésre nézve már 26%); a szülész-nőgyógyászokat pedig számos kritika érte, amiért a nőket kizárják a döntéshozatalból. Szülés után a nők várható élettartama jelentősen csökken, és ez szoros összefüggést mutat a műtéti szülésbefejezéssel és a császármetszéssel. Különösen sok esetben lép fel urinális és anális inkontinencia-probléma, a szexuális együttlét pedig a nő számára fájdalmassá válik.
Fenyegető műhibaperek, védekezésre épülő gyakorlat
Tekintve, hogy a brit egészségügyi rendszer (National Health Service) 2,6 milliárd angol fontot (4,2 milliárd euró) köteles kifizetni orvosi mulasztás miatt - az 1997-es összeg kétszeresét -, okkal feltételezhetjük, hogy az orvosok döntéseit a védekezés irányítja (különösen, ha azt is hozzávesszük, hogy a perek 70%-a a szülész-nőgyógyászokat érinti). A legtöbb nőgyógyászati eset a vajúdás közben alkalmazott gyakorlatot támadja, és 99%-ban „a beavatkozás hiánya”, illetve a „késedelmes beavatkozás” a vád.
A szülés körüli halálozás csökkenésével, és az orvostudomány folyamatos fejlődésével párhuzamosan az elvárások is változnak. Egyre elterjedtebb az a nézet, hogy a haláleset minden esetben elkerülhető lett volna. Habár a halvaszületéseket vizsgáló, sokszor elhallgatott kutatások ismételten bizonyítják, hogy a nem megfelelő gondozás komoly rizikót jelent azokban az esetekben, ahol a halál megelőzhető, minden bizonnyal vannak olyan gyermekek (és anyák), akik a legkörültekintőbb gondozás mellett is meghalnak, akiknek a halála nem kivédhető. A bíróságok nem minden esetben tudnak helyesen ítélni, hogy mely haláleset lett volna megelőzhető, és mely volt elkerülhetetlen. Ha egy orvos egy beavatkozást nem alkalmaz, és a dolgok rosszra fordulnak, a szakma védekező alapállása a későbbiekben tovább erősödik. Nagyon kevés olyan eset kerül bíróság elé, ahol a vád „indokolatlan beavatkozás”. Azoknak a nőknek az esetei, akik amiatt emelnek panaszt, mert nem volt lehetőségük arra, hogy a megfelelő információk birtokában egy beavatkozáshoz beleegyezésüket adják, vagy valamilyen indokolatlan beavatkozás miatt trauma érte őket, mégha a követelésük jogosnak is bizonyult, összehasonlítva a meghalt vagy súlyos születési sérüléseket szerzett gyerekek eseteivel, a kifezetett kártérítések összegét tekintve nem jelentenek érdemi tételt.
A bábák szerepe a medikalizációban
Alig néhány kutatás vizsgálta eddig a bábák szerepét a szülés medikalizációjában. Egyes tanulmányok, amelyek kellő számú esetet vizsgáltak, betekintést nyújtanak a változások irányába, illetve abba, hogy a változásokhoz a bábák hogyan viszonyulnak. Olsson és munkatársai videófelvételeket készítettek azokról a visszatérő nehézségekről, amelyekkel a bábák szembesülnek az anyákkal, illetve a párokkal való megbeszéléseken a szülést megelőzően vagy azt követően. A szerzők úgy találták, hogy a megbeszéléseket „a szülés mechanisztikus és medikalizált szemlélete” urallja. Kirkham „tanult tehetetlenséget, és bűntudatot” talált a brit bábák körében - arról beszélnek, hogy folyamatosan fenyegetve érzik magukat, mert a nem kívánt eseményekért őket okolják. Az ilyen munkakörülmények elbizonytalanítják a szakembereket.
Hogy a medikalizáció milyen mértékben terjedt el, és milyen mélységig hatotta át a nyugati várandósgondozási gyakorlatot, azt jól mutatja, hogy az elektromos magzati monitorozást hány esetben alkalmazták nem megfelelő módon. Az Egyesült Államokban, Kanadában, és mostanában Angliában is, az eredmények újraértékelése során az esetek többségében kimutatták, hogy az elektromos magzati monitorozás csak a magas kockázatú terhességenél indokolt. A CTG alkalmazása ennek ellenére az egész világon egyre gyakoribb mind az alacsony, mind a magas kockázatú csoportokban. A North Staffordshire NHS Trust kliensei körében az elmúlt három évben 70%-ról 93%-ra nőtt azoknak az anyáknak az aránya, akik részt vettek CTG vizsgálaton. (R B Johanson, C Rogby, nem publikált adatok).
A szülés de-medikalizációja
Mit tehetünk tehát azért, hogy de-medikalizáljuk a szülést? A kanadai egészségügyi miniszter által elrendelt egyik tanulmány szerint Ontario államban az anyai és újszülöttellátást célzó programok folyamatosan biztosítani tudják az alacsony császármetszési arányt függetlenül attól, hogy hol alkalmazzák, mekkora területet fednek le, milyen szintű gondozást nyújtanak, és a lakosság mely körére terjednek ki. Négy olyan Ontario állambeli kórház gyakorlatát hasonlították össze, amely alacsony császármetszési arányt produkál. Tizenkét faktort azonosítottak, amelyek kritikusak a programok sikerére nézve, olyanokat mint „megfelelő hozzáállás, eltökéltség, vezetőség, csapatmunka, támogatás, személyes és anyagi elkötelezettség a legjobb gyakorlat alkalmazása és a folyamatos szakmai fejlődés mellett”. A „megfelelő hozzáállás” magában foglalja, hogy a kórház büszke az alacsony császármetszési arányaira, a szülést normál élettani folyamatnak tekinti, és elkötelezett amellett, hogy a vajúdás során személyre szóló támogatást és ellátást biztosítson a szülő nő számára. A tanulmány feltevései messzemenő következtetésekre szolgáltathatnak alapot, szükséges volna, hogy eltérő körülmények között is igazolást nyerjenek.
A gondoskodás filozófiája
A skandináv országokban és Hollandiában, ahol nem tapasztalható az 1990-es évekre jellemző meredek emelkedés a császármetszések számában,9 a szülést hagyományosan és mindenekelőtt normál élettani folyamatnak tekintik, és nagyra értékelik a szülés körüli beavatkozások alacsony számát. Ezzel szemben Nagy-Britanniában az elmúlt évtizedben tért hódított és uralkodóvá vált az a nézet, miszerint az ellátás formájára vonatkozóan meghozott választás „érték nélküli”. A császármetszések számának drasztikus emelkedését néhányan azzal magyarázták, hogy a rendszer így válaszol megfelelő módon a nők megváltozott igényeire,9 így támogatja őket abban, hogy szabadon megválaszthassák és irányíthassák a gondozásuk módját. Bár sokan bizonygatták, hogy ez a fajta hozzáállás nőközpontú ellátást eredményez, számos nő számolt be arról, hogy nem tájékoztatták őket megfelelően az egyes beavatkozások kockázatairól és előnyeiről,9 így megkérdőjelezendő, hogy milyen mértékben tudtak tájékozott döntést hozni. Mivel Angliában, Walesben és Észak-Írországban a szülész-nőgyógyász konzulensek 51%-a vélte úgy, hogy az intézményükben túl magas a császármetszések aránya, talán elérkezett az idő, hogy határozott lépéseket tegyünk, és felülvizsgáljuk az alkalmazott gyakorlatot egy magasabb színvonalú ellátás fényében.
Skóciában, ahol az egyes intézmények között nagy különbségek mutatkoztak a műtéti úton befejezett szülések számában, négy ajánlást helyeztek előtérbe: a klinikusoknak és az anyáknak a hüvelyi szülést kell a normál esetnek tekinteniük egy korábbi császármetszést követően is, a terminusukat elérő anyáknak fel kell ajánlani, hogy a farfekvéses magzatot külső ráhatással megfordítsák; a császármetszéses adatok rendszeres követésében és felülvizsgálatában a személyzetet támogatni kell; továbbá minden vajúdó nőnek biztosítani kell a személyre szabott bábai gondoskodást. Egy brit szülői szervezet, a National Childbirth Trust, a szülés medikalizálásával, valamint a bábai kompetenciák és a bizalom fogyatkozásával foglalkozik. Véleményük szerint a nőknek közel sincs akkora lehetőségük arra, hogy megfelelő információkon alapuló tájékozott döntéseket hozzanak, mint amiről az ellátó egészségügyi intézmény őket meggyőzni igyekszik. A szervezet kiadott egy felhívást, amiben arra szólítja fel az várandósgondozásban részt vevő szolgáltatókat, hogy segítsék elő a hüvelyi úton történő szülések arányának növekedését.
Folyamatosság
Flint és kollégái úgy találták, hogy amennyiben a bábának lehetősége van az ellátásába kerülő nőt a szülést megelőzően megismerni, a beavatkozások száma minimálisra csökken. Az albán bábai gyakorlatban a teljes populációra nézve a hüvelyi szülések aránya 77%, aminek 35%-a otthonszülés. Az alacsony kockázatú várandósok gondozási rendszerének felülvizsgálatakor megállapították, hogy folyamatos bábai gondoskodás mellett sokkal kevesebb esetben kerül sor beavatkozásra a szülés alatt, mint ahogyan azt a hagyományos gondozási modell mellett tapasztalták. Ugyanakkor az egyes szolgáltatóknál a normál lefolyású hüvelyi szülések számában tapasztalt különbségek (62%-80%) nagyobbak annál, hogy pusztán a „folyamatosságot biztosító” és a „hagyományos” gondozási modell eltérő eredményeinek tulajdonítsuk őket. Az epidurális érzéstelenítés alkalmazása például nagyban különbözik a londoni Queen Charlotte’s Hospital és a North Staffordshire NHS Trust gyakorlatában. A véletlenszerű tesztalkalmazások során (in randomized trials) bebizonyosodott, hogy az epidurális érzéstelenítés alkalmazása csökkenti a normál hüvelyi szülés esélyét, alkalmazásának gyakorisága így részben magyarázhatja a hüvelyi szülések arányában tapasztalt különbségeket. Nagy-Britanniában tehát a környezet medikalizálása lehet a legmeghatározóbb tényező, felülírva a gondoskodás folyamatossága és a bábával kiépített ismeretség jótékony hatásait is.
A közösségre alapozott gondoskodás (Community based care)
Úgy tűnik tehát, hogy azokon a helyeken a legmagasabb a normál szülések aránya, ahol sikeres közösség működik együtt jól körülhatárolt célok érdekében. Egy véletlenszerű kontrollált vizsgálat során (in a randomized controlled trial) szignifikáns különbséget találtak a császármetszések arányában a közösségre alapozott gondoskodási modell és a kórházi modell között (13,3% vs. 17,8%). A tervezett otthonszülés, illetve valamely bábák által működtetett születésközpont igénybevétele esetén kevés eséllyel kerül sor műtéti szülésbefejezésre. A normál lefolyású szülések aránya a londoni Edgware Birth Centre-ben és egy svédországi születésházban 85,6% illetve 90% volt.
Nem teljesen világos még, hogy a sikeres szüléshez milyen mértékben járulnak hozzá a szakszemélyzet hozzáállása, a gondozó személyének változatlansága, a közösségi alapú vagy a bábai gondoskodás modellje, illetve bizonyos praktikák alkalmazása a szülés alatt (a vajúdás alatti folyamatos érzelmi és fizikai támogatás, a víz fájdalomcsillapító hatásának kiaknázása, ha a nőknek biztosítják, hogy függőleges testhelyzetben maradhassanak és szabadon mozoghassanak, az epidurális érzéstelenítés minimalizálása, és az otthoni látogatások a vajúdás előrehaladásának megállapítása céljából, hogy elkerüljék a korai felvételt a születésközpontba vagy a kórházba). A gyakorlatban ezek a technikák gyakran együtt jelennek meg. További kutatásoknak kell arra irányulnia, hogy a megfelelően kialakított kórházi környezetben, elkötelezett személyzettel is elérhetők-e hasonlóan jó mutatók.
Következtetések
Amennyiben a medikalizáció elterjedését meg kívánjuk állítani és a folyamatot visszafordítani szándékozunk, kezelnünk kell a „hibáztass és perelj” hozzáállást. A félelem nélküli szülés mind a nők, mind a bábák, mind a szülész-nőgyógyászok számára meg kell hogy valósuljon. Igazi csapatmunka szükséges, ami a gondoskodási modellek filozófiájának közös elemeire és a kölcsönös tiszteletre épül. A várandósgondozásban részt vevőket összekötő szervezetek továbbra is hasznos fórumai kell, hogy legyenek minden ide kapcsolódó szakterületen dolgozó számára, hogy együtt tudjanak dolgozni a kliensek megfelelően tájékoz(tat)ott képviselőivel, figyelembe véve a várandósoktól és a szülőktől érkező visszajelzéseket, hogy a gondozás minősége folyamatosan fejlődhessen. Ugyanilyen fontos a klinikai eredmények folyamatos felülvizsgálata, illetve hogy az egyes esetekből levonjuk a szükséges következtetéseket. Figyelembe kell vennünk mindazt, amit a nők igényeiről és félelmeiről tudunk ahhoz, hogy nőközpontú, klinikailag hatékony szolgáltatást tudjunk nyújtani. Támogatni kell a kevésbé medikalizált szemléletet képviselő és azt megvalósító intézményekben, illetve országokban tett tanulmányi utakat.
A nők gyermekük és saját maguk biztonságát rendkívül fontosnak tartják, nyugtalanítja őket, hogy elveszíthetik az ellenőrzést önmaguk felett,9 ezért rendkívül népszerűek azok a szolgáltatók, ahol magas a bábák által kísért normál lefolyású szülések aránya, kevés esetben kerül sor az újszülöttek átszállítására valamely speciális ellátást biztosító intézménybe, és az anyák megfelelő segítséget kapnak a gyermekágy és a szoptatás idején is.
A gondozásban részt vevő szervezetek központi szerepet fognak játszani abban, hogy a népegészség fejlődését szolgáló szolgáltatások elérhetővé váljanak, hogy partneri kapcsolat alakuljon ki a dolgozók és a kliensek között, és hogy a normalitás ismét kellő hangsúlyt kapjon. További kutatások szükségesek ahhoz, hogy meghatározzuk, mely faktorok segítik elő a normál lefolyású, az anya és a gyermek számára is egészséges kimenetelű szülések arányának maximalizálását rövid és hosszú távon.
Köszönetnyilvánítás
A tanulmány benyújtása óta Richard Johanson szerző elhunyt. Ő készítette a cikk első vázlatát. AM dolgozta át a tanulmányt, a végső változatot MN készítette.
(Saját fordítás, a cikk eredeti nyelven itt olvasható:
http://www.bmj.com/content/324/7342/892.full
A hivatkozásokat sajnos nem lehetett megjeleníteni, akit érdekel, annak az eredeti cikkből kell kibogarásznia.)
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése